Strategie terapeutiche del tumore del polmone

La scelta della strategia terapeutica del tumore del polmone dipende dalle condizioni generali del paziente, dallo stadio del tumore e dal tipo di tumore se microcitoma o carcinoma non a piccole cellule e, nell’ambito dei carcinomi non a piccole cellule, ci sono differenze relativamente alla scelta del chemioterapico tra lo squamoso e l’adenocarcinoma.
In via generale per i pazienti fit che non presentano controindicazioni possiamo procedere essenzialmente secondo la stadiazione.

Per quanto riguarda il carcinoma non a piccole cellule:

• Stadio I: intervento chirurgico e follow-up
• Stadio II: intervento chirurgico + adiuvante
• Stadio IIIa minimo: per minimo si intende N0-N1 con l’esclusione di invasione di organi viciniori non trattabili chirurgicamente contestualmente all’intervento sul polmone si trattano come lo stadio II, in realtà ci sono studi che dimostrano sostanziale equivalenza tra neoadiuvante + chirurgica e chirurgia + adiuvante; ma allo stato attuale le indicazioni sono intervento chirurgico + adiuvante.
• Stadio IIIA non minimo: dipende da N2; i tumori dello stadio N2 possono essere potenzialmente resecabili o inoperabili:
  -se il linfonodo mediastinico è singolo, in posizione favorevole e potenzialmente resecatile può essere sottoposto a chirurgia con linfoadenectomia mediastinica; in questo caso si fa la chemioterapia neoadiuvante seguita da intervento chirurgico minore (non pneumectomia totale) e se non possibile radioterapia al posto della chirurgia
  -per interessamento linfonodale N2 multiplo in linfonodi in posizione sfavorevole o con estensione linfonodale extracapsulare o con linfonodi ad alto carico (bulky) non c’è indicazione chirurgica e vengono trattati chemio-radioterapia.
• Stadio IIIB:: di norma si tratta con chemio-radioterapia; l’indicazione chirurgica è rarissima per via della estensione locale del tumore e dell’interessamento linfonodale. Nei rari casi in cui N2 è limitato ed il T4 invade strutture resecabili con l’intervento di asportazione del tumore primario
• Stadio IV:: è quello della malattia metastatica che è di norma candidata a trattamento chemioterapico, di supporto palliativo (anche radio a scopo palliativo). Bisogna però distinguere tra oligometastatica e metastatica sistemica. Le metastasi singole possono essere asportate e non condizionano l’eleggibilità o meno ad intervento chirurgico la cui fattibilità o meno dipende allora da T ed N.

Dopo il termine del trattamento primario il paziente va seguito in follow-up con:

• Spirometria a 1-2 mesi dal termine del trattamento primario
• Controllo clinico del paziente ogni 3-6 mesi nei primi due anni e poi annualmente.
• TC torace con mdc ogni 6 mesi nei primi due anni e annuale successivamente fino al 5° anno.
• Broncoscopia ad un anno da intervento per carcinoma endobronchiale (cioè visibile alla broncoscopia in fase diagnostica) nei pazienti ad alto rischio di recidiva.
• Vaccinazione anti influenzale ed anti-pneuomococcica
• Mettere a disposizione strumenti per favorire l’astensione dal fumo e regimi di vita più salutari.

Il tumore di Pancoast è un particolare tipo di tumore non ha piccole cellule localizzato all’apice del polmone che sovente infiltra il plesso brachiale i criteri di operabilità o meno sono gli stessi degli altri tumori a piccole cellule con la differenza che il tumore di pancoast operabile è sempre preceduto da trattamento neoadiuvante con radio-chemio concomitante; quello localmente avanzato insperabile ed il metastatico sostanzialmente lo si tratta come gli altri carcinomi non a piccole cellule

Per quanto riguarda il microcitoma è da considerarsi un tumore a parte in quanto il più delle volte già disseminato al momento della diagnosi e metastatizza già in epoca precoce, non c’è quasi mai indicazione chirurgica salvo rarissimi casi di malattia molto precoce T1 N0 M0.
L’elemento fondamentale della gestione terapeutica del microcitoma è la chemioterapia: negli stadi iniziali si ricorre a chemio-radio concomitante seguita da radio di consolidamento se va in regressione altrimenti si passa a polichemioterapia. Nel microcitoma esteso si ricorre alla polichemioterapia.

Chirurgia del tumore del polmone

La terapia chirurgica ha come obiettivo la rimozione della malattia locale e deve perseguire la radicalità.
La scelta del tipo di intervento è condizionata dal parametro T sopratutto in relazione alla localizzazione (bronco principale, lobare, a meno di 2 cm dalla carena) ed ai rapporti con le strutture circostanti.

In relazione alla localizzazione uno dei parametri che condizionano il tipo di resezione è rappresentato dalla distanza di sicurezza dal margine di resezione del tumore:

• Bronco lobare:se il margine cade sul bronco lobare si fa la lobectomia,
• Bronco principale a più di 2 cm dalla carena: se il margine cade sul bronco principale ad una distanza maggiore di 2 cm. dalla carena si fa la pneumectomia;
• Bronco principale a meno di 2 cm dalla carena: se l’interessamento del bronco principale prossimale, entro i primi 2 cm. dalla carena rende le cose un po’ più complicate è può rappresentare controindicazione all’intervento anche se in centri altamente specializzati e ad alto volume può essere preso in considerazione un intervento di pneumectomia allargata con resezione tracheale e reimpianto dei bronchi sulla trachea.

L’intervento di chirurgia polmonare minimo dovrebbe essere la lobectomia ma talvolta si è costretti a fare resezioni più piccole.
Prima di togliere un pezzo di polmone bisogna assicurarsi che ci sia un’adeguata riserva funzionale, ovvero che il parenchima residuo sia in grado di svolgere una accettabile funzione respiratoria.
Considerando che circa l’85% dei pazienti con cancro al polmone sono fumatori e sovente hanno una BPCO e quindi una funzionalità respiratoria già ridotta la lobectomia può essere troppo invalidante, in qual caso si ricorre resezioni più piccole tipo segmentectomia o resezioni atipiche.

L’altro aspetto che condiziona la chirurgia del tumore del polmone è il rapporto con le strutture circostanti; nell’ambito dei T4 (che infiltrano le strutture circostanti) essenzialmente bisogna distinguere tra tumori periferici e centrali:

• Nei tumori del polmone periferici l’infiltrazione delle strutture circostanti consiste essenzialmente nell’invasione della parete torace toracica ed in questo caso tutto sommato sarebbe tecnicamente possibile demolire anche la parete toracica infiltrata se ne vale la pena.
• Nei tumori del polmone centrali l’infiltrazione riguarda delle strutture con un impatto funzionale decisamente diverso: ci sono strutture teoericamente sacrificabili come esofago e pericardio ed altre non vicariabili come il cuore i grossi vasi che non è neanche lontanamente pensabile sacrificare.

Il criterio di massima operabilità del tumore del polmone non a piccole cellule relativamente al parametro T è rappresentato dal passaggio da T2 a T3: per un T < 3 non c’è infiltrazione di strutture circostanti e non ci sono controindicazioni relative chirurgiche relative all’estensione (ma potrebbero esserci relativamente ai parametri N ed M).
Per quel che riguarda invece i tumori entro i 2cm. dalla carena ed invadenti le strutture circostanti è da valutare cosa è infiltrato, se è sacrificabile o meno e se vale la pena sacrificarlo, se si è possibile intervenire chirurgicamente in genere si differisce l’intervento dopo terapia neoadiuvante se non è possibile il trattamento è quello della radio-chemio concomitante.

Il criterio di massima operabilità del tumore del polmone relativo al parametro N è rappresentato da N2: l’obiettivo della chirurgia è quello della radicalità totale, l’intervento andrebbe fatto solo se c’è ragionevole possibilità di lasciare un N0 o al massimo un N2 microscopico.
Un N2 clinico con interessamento linfonodale diffuso, superamento della capsula e linfonodi in posizione difficilmente accessibile non avrà mai una radicalità chirurgica.
Per un N2 clinico minimo con interessamento linfonodale minimo, semza superamento della capsula ed in posizione favorevole è ragionevole presumere che l’intervento possa essere radicale.
Il problema è che molto spesso la stadiazione clinica sottostima un po’ e non di rado il TNM patologico mostra un avanzamento maggiore del TMN clinico.
Gli N2 operabili vanno sottoposti a trattamento neoadiuvante prima della chirurgia; gli altri a trattamento combinato radioterapico.

Il criterio di massima operabilità del tumore del polmone relativo al parametro M è dato dal passaggio tra M1a e M1b.
M1a non condiziona l’operabilità chirurgica e M1b invece si.
Dipende dal numero di metastasi e della loro localizzazione:

• metastasi al polmone controlaterale o allo stesso polmone possono essere asportate e trattate come se fossero un tumore distinto dal tumore primitivo.
• metastasi cerebrali, soprattutto se una soltanto possono essere asportate con intervento neurochirurgico.
• metastasi epatiche possono essere asportate sia quando singole che quando multiple purché nello stesso segmento epatico in modo da lasciare una parte di fegato funzionante e non lasciando una insufficienza epatica.